Pet-Therapy e la diffusione nosocomiale delle patologie trasmissibili

Un’indagine conoscitiva dell’Istituto Superiore della Sanità del 2001 presenta un dato preoccupante: dal 5 all’8% dei pazienti ricoverati negli ospedali italiani sviluppa un’infezione ospedaliera durante il ricovero e uno su cento di questi muore. Questi dati permettono di stimare che nel nostro paese si verifichino ogni anno da 450.000 a 700.000 infezioni e 4.500 – 7.000 decessi legati ad esse (1).

Guarda il filmato della Fondazione Meyer in collaborazione con l'Associazione Antropozoa intitolato "Pet Therapy, animali in corsia all'Ospedale Pediatrico Meyer"

Per infezione ospedaliera (I.O.) o nosocomiale si intende, generalmente, un processo infettivo caratterizzato o dall’invasione e dalla moltiplicazione di microrganismi patogeni all’interno dell’organismo ospite oppure dal virulentarsi dei microrganismi commensali con, in ambedue i casi, evidente sintomatologia clinica, confermata anche dai dati microbiologici e sierologici. Tale processo non è né presente, né in incubazione al momento dell’ingresso in ospedale. E' considerata infezione ospedaliera anche la manifestazione infettiva che compare dopo la dimissione e il cui periodo di incubazione risale al ricovero. Proprio quest’ultimo aspetto, anche nell’ottica moderna di un continuo incremento di servizi assistenziali e di cure alternative al ricovero ordinario, ha stimolato un cambiamento paradigmatico nell’approcciarsi al fenomeno dell’infezione contratta durante il ricovero, introducendo il termine di Infezione correlata a pratiche assistenziali (ICPA), senz’altro più pertinente. Questo nuovo orientamento richiede modalità di sorveglianza che impongono una stretta collaborazione fra tutti gli operatori, sanitari e non, impegnati a vario titolo nel processo di cura.

L'ambiente costituisce un serbatoio per una varietà infinita di microrganismi, ma, con eccezione per i soggetti immunocompromessi, è raramente di per se fonte nella trasmissione di malattie infettive e diffusive. La mancata aderenza nella cura dell’ambiente a norme stabilite e standard formulati può provocare eventi avversi in pazienti ricoverati in strutture sanitarie. Pertanto è indispensabile basarsi su linee guida di controllo delle infezioni che riesaminano e riaffermano strategie per la prevenzione di infezioni correlate all’ambiente. Nel caso specifico, oggetto delle nostre riflessioni, occorre prendere in considerazione la possibilità di trasmissione di microrganismi patogeni dall’animale all’uomo. Gli animali impiegati nella pet-therapy sono potenziali vettori in quanto rappresentano fonti per la trasmissione di patogeni responsabili sia di zoonosi specifiche ma anche di patologie trasmissibili più comuni. Inoltre costituiscono un potenziale serbatoio per microrganismi antibiotico-resistenti, che possono essere introdotti nelle strutture sanitarie con la loro presenza durante lo svolgimento della pet-therapy: è stata, per esempio, dimostrata la presenza di enterococchi vancomicina-resistenti (VRE) sia in animali da fattoria, sia in animali domestici, (2) ed è stata descritta la colonizzazione con staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) in un gatto presente in una degenza geriatrica (3).

Le zoonosi possono essere trasmesse dall’animale all’uomo sia direttamente sia indirettamente attraverso morsi, graffi, aerosol, ectoparasiti, ingestione accidentale di terriccio contaminato oppure contatto con esso, ma anche attraverso il cibo e l'acqua. Mancano a tutt’oggi studi scientifici formali che analizzano il potenziale rischio della trasmissione di zoonosi in strutture sanitarie diverse dai laboratori. Un ruolo principale nella trasmissione di microrganismi è da attribuire alle mani (4, 5); una corretta igiene delle stessa è fra le misure di prevenzione la più semplice e una delle più efficaci.

Dal 2003 la Pet-Therapy per anziani e bambini è stata ufficialmente riconosciuta anche in Italia e il Decreto in questione[1] favorisce la sua implementazione a livello capillare. Le Linee Guida del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta sul controllo ambientale delle infezioni nelle strutture sanitarie (6) che dedica un ampio capitolo alle attività assistite con gli animali (Animal-Assisted Activities, Animal-Assisted Therapy, Resident Animal Programs) ci forniscono le raccomandazioni, qui di seguito parzialmente riportate, per un suo svolgimento in sicurezza.

I. Misure generali di controllo delle infezioni nel contatto con gli animali

A. Minimizzare il contatto con saliva, forfora, urina e feci dell’animale. Categoria II

B. Praticare l'igiene delle mani dopo qualsiasi contatto con un animale. Categoria IB

1. Lavare le mani con acqua e sapone, soprattutto se sono visibilmente imbrattate. Categoria IB
2. Lavarsi le mani con acqua e sapone oppure frizionare le mani con gel alcolico se non sono visibilmente imbrattate. Categoria IB

II. Attività assistita con gli animali, Terapia assistita con gli animali e Programmi sociali con l’animale

A. … omissis … (riguarda rettili e primati)

B. Impiegare solo animali che sono stati sottoposti alle vaccinazioni contro le zoonosi, sani, puliti, ben spazzolati, che risultano negativi per parassiti enterici oppure hanno recentemente terminato una cura antielmintica sotto controllo veterinario. Categoria II

C. Impiegare solo animali addestrati da persone esperte nel campo. Categoria II

D. Garantire che gli animali siano condotti da personale formato che conoscono lo stato di salute e le caratteristiche comportamentali dell’animale per fare si che le attività oppure le prestazioni terapeutiche si svolgano in sicurezza. Categoria II

E. Applicare immediatamente misure idonee in caso di morso o graffio durante un’attività o la terapia assistita da animale.

1. Togliere l'animale permanentemente dal programma. Categoria II
2. Segnalare l'episodio immediatamente alle autorità preposte (per esempio, il comitato per la lotta contro le infezioni ospedaliere, il coordinatore del programma di Pet-Therapy oppure l’unità locale di sanità pubblica). Categoria II
3. Detergere e trattare immediatamente graffi, morsi o altre ferite. Categoria II

F. Valutare il rischio infettivo e collaborare con l’addestratore dell’animale prima di effettuare un’attività o terapia assistita da animale per determinare se la sessione si deve tenere in un’area comune della struttura sanitaria oppure nella stanza di degenza. Categoria II

G. Adottare precauzioni atte a limitare risposte di tipo allergico all’animale. Categoria II

1. Effettuare un bagno all’animale almeno 24 ore prima della visita per evitare lo spargimento di forfora. Categoria II

2. Pettinare l’animale prima della visita per eliminare il pelo caduto oppure fare indossare all’animale un camice monouso. Categoria II

H. Sanificare secondo protocollo di pulizia ambientale le superfici dopo la visita. Categoria II

I. Evitare l’accesso oppure il collocamento di animali permanentemente presenti (incluso pesci in acquari) nelle aree di assistenza e cura, di preparazione di cibo, sale pranzo, lavanderia, aree di stoccaggio di materiale sterile, magazzini di materiale pulito, medicherie, sale operatorie, aree di isolamento ed aree protette. Categoria II

J. … omissis … (riguarda animali permanentemente presenti nelle strutture sanitarie)

III. Misure protettive per pazienti immunocompromessi

A. Consigliare i pazienti di evitare il contatto con feci o lettiera e liquidi corporei dell’animale come saliva e urina. Categoria II

B. Detergere e trattare immediatamente graffi, morsi o altre ferite. Categoria II

C. … omissis … (riguarda il contatto con rettili)

D. Condurre una valutazione caso per caso per determinare se un’attività o terapia assistita da animale è appropriato per il paziente immunocompromesso. Categoria IB

E. Nessuna raccomandazione viene data in relazione all’opportunità o meno di permettere le visite a pazienti immunocompromessi terminali al di fuori dell’area protetta. Questione aperta

IV, V, VI … omissis … (non riguarda l’attività assistita con gli animali, la terapia assistita con gli animali e i programmi sociali con l’animale)

Categoria IA

Azione fortemente raccomandata - (ben supportata da solidi studi clinici sperimentali o epidemiologici)

Categoria IB

Azione fortemente raccomandata - (supportata da studi clinici sperimentali o epidemiologici e da un forte razionale teorico)

Categoria IC

… omissis … (riferimento a normative statunitensi)

Categoria II

Azione suggerita - (supportata da studi clinici sperimentali o epidemiologici suggestivi o da un razionale teorico)

Questione aperta

Non è possibile, sulla base delle evidenze scientifiche, esprimere raccomandazioni certe

Tabella 1 - Livelli di forza delle raccomandazioni (CDC)

Bibliografia

(1) Moro M.L., Gandin C., Bella A., Siepi G., Petrosillo N.- Indagine conoscitiva nazionale sulle attività di sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere negli ospedali pubblici italiani. Rapporti Istisan 01/4, ISS, 2001.

(2) Devriese LA, Ieven M, Goossens H, et al. Presence of vancomycin-resistant enterococci in farm and pet animals. Antimicrob Agent Chemother 1996;40:2285–7.

(3) Scott GM, Thomson R, Malone-Lee J, Ridgway GL. Cross-infection between animals and man: Possible feline tranmission of Staphylococcus aureus infection in humans? J Hosp Infect 1988;12:29–34.

(4) Moro ML. Infezioni ospedaliere-Prevenzione e Controllo. 1993 Centro Scientifico Editore, Torino.

(5) Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, 2002;51(No. RR- 16):1–49.

(6) Sehulster LM, Chinn RYW, Arduino MJ, Carpenter J, Donlan R, Ashford D, Besser R, Fields B, McNeil MM, Whitney C, Wong S, Juranek D, Cleveland J. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations from CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago IL; American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; 2004.

(7) Finzi G e.a. Governo e Gestione dell’Igiene nelle strutture sanitarie. 2006 Il Pensiero Scientifico Editore, Roma

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[1] DPCM 28 febbraio 2003 Recepimento dell'accordo recante disposizioni in materia di benessere degli animali da compagnia e pet-therapy.

Klaus Peter Biermann

Incubatrici - pulizia e disinfezione

Come fare la pulizia e la disinfezione delle incubatrici?

Il gruppo di lavoro interaziendale per l'elaborazione di raccomandazioni riguardanti la sanificazione e la disinfezione delle incubatrici ha iniziato a lavorare.

In questa prima fase verranno messe a confronto le raccomandazioni ed indicazioni reperibili nella letteratura scientifica internazionale e ciò che i colleghi hanno segnalato viene fatto nelle varie realtà.

L'invito di partecipare al gruppo di lavoro è esteso a chiunque sia interessato all'argomento; è sufficiente inviare una mail al Coordinatore Nazionale del Gruppo Infermieri nella SITIP, cliccando sul link "amministratore" in fondo al blog.
Siete pregati di inviare i vostri documenti, completi di eventuali allegati, oppure, in assenza di appositi documenti, una dettagliata descrizione di ciò che comunque fate per pulire e disinfettare le incubatrici, e tutto ciò, possibilmente, entro la prima settimana di maggio. Le informazioni così raccolte saranno da noi elaborate e messe a confronto. Entro la fine di maggio tutti coloro che hanno inviato i propri contributi riceveranno i risultati di questa elaborazione che ci permettono anche di definire i prossimi passaggi.


Klaus Peter Biermann

LE LINEE GUIDA: FONTI PER L’ELABORAZIONE DI NUOVI STRUMENTI DI LAVORO, CDC ED OLTRE

Negli ultimi anni si è assistito a livello internazionale ad una certa proliferazione di linee guida (LG). Questo immenso lavoro finora maggiormente condotto nei paesi anglo-sassoni e scandinavi, ultimamente caratterizzato da un evidente miglioramento qualitativo, è motivata da un’esigenza reale che è quella di poter disporre di uno strumento di collegamento fra la ricerca clinica, solo difficilmente accessibile e utilizzabile per la pratica quotidiana della maggior parte degli operatori sanitari, e l’impegno di migliorare la qualità assistenziale offrendo prestazioni che si ispirano a comportamenti conformi alle migliori prove di efficacia disponibili.
Le LG sono strumenti validi ed importanti per migliorare efficacia e appropriatezza dell’assistenza al fine di ridurre la variabilità nei comportamenti delle prestazioni sanitarie e per aggiornare ed informare operatori ed utenti. Non devono, però, essere intese come protocolli da seguire rigidamente, strumenti amministrativi per contenere i costi della spesa sanitaria o strumenti di controllo nei confronti degli operatori sanitari finalizzati a limitare la loro libertà decisionale, ma piuttosto come “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere gli operatori sanitari e i pazienti nelle decisioni riguardanti la gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”.
L’utilizzo esplicito e sistematico della letteratura per prendere decisioni cliniche è la componente concettuale della pratica basata sull’evidenza; il suo “imperativo categorico” è di avvertire il bisogno d’informazione per risolvere i problemi clinici. Oggi, l’infermiere, figura professionale competente, responsabile, impegnata e coerentemente integrata con altre professioni del Sistema Sanitario Nazionale che eroga assistenza a tutela della salute, deve conoscere e valutare criticamente i risultati della ricerca, rivalutare continuamente la propria pratica professionale e modificare eventualmente la propria condotta clinica (ciclo di Deming). Questa abilità gli conferisce un ruolo attivo nella strategia con cui le organizzazioni sanitarie intendono garantire un miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e nella salvaguardia di elevati standard di cure in un ambiente che possa favorire l’espressione dell’eccellenza clinica (Governo clinico).
In Italia le condizioni per l’applicazione dei principi dell’Evidence Based Health-Care (EBHC) sono state create dal Piano Sanitario nazionale 1998 – 2000 e dal D.Lgs 229 del 1999 (Norme per la razionalizzazione del SSN). La definizione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e la loro introduzione, coniugati con i principi ispiratori del SSN (Dignità umana, Salvaguardia, il Bisogno, Solidarietà, Efficacia e appropriatezza, Efficienza produttiva ed Equità), sono punto di partenza per una pratica basata sull’evidenza. La necessità di LG nasce proprio dal legame fra i principi di efficacia ed appropriatezza degli interventi e di efficienza produttiva; conoscerle, comprendere la forza delle raccomandazioni e i livelli di evidenza, sapere dove reperirle e come valutarle diventa una capacità indispensabile.
Le LG sono, per definizione, raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico di revisione della letteratura scientifica e delle opinioni di esperti, allo scopo di assistere operatori sanitari e pazienti nel decidere quali sono le modalità di assistenza più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Sono prodotte da istituzioni sanitarie e gruppi di professionisti, come agenzie sanitarie governative e non, collegi/ordini professionali, società scientifiche, istituti di ricerca, utilizzando metodologie varie come per esempio il Consenso informale, il metodo più semplice e più utilizzato al momento, ma anche scientificamente meno valido in quanto è il risultato di discussioni fra esperti che hanno lo scopo di produrre un consenso sulle raccomandazioni senza fissare a priori i criteri di scelta. Altri metodi sono:
- il Consenso formale che prevede una strutturazione del confronto fra gli esperti a garanzia che tutte le posizioni espresse all’interno del gruppo possano essere rappresentate e discusse per giungere al consenso sulle risposte e comportamenti da raccomandare (Metodo Delphi, discussione previo invio di questionario contenente i quesiti principali oggetto della discussione);
- il Metodo Rand che delega ad un gruppo di 10,11 esperti appositamente individuati la definizione di criteri per l’utilizzo più appropriato di un trattamento riferito ad una categoria specifica di pazienti, limitando però nello stesso tempo la multidisciplinarietà nell’elaborazione ed offrendo una valutazione pur sempre soggettiva;
- il Metodo della Consensus Conference che oltre ai momenti di discussione prevede anche la verifica delle informazioni disponibili per definire lo stato dell’arte e produrre raccomandazioni valide per la pratica clinica.

Con riferimento al modo in cui sono formulate le LG, esse possono essere distinte in LG basate sull’evidenza (EBGL) oppure non basate sull’evidenza (NEBGL). Le NEBGL, molto diffuse fino a non molti anni fa, erano più che altro finalizzati a validare i comportamenti in atto. Le EBGL, invece, sono caratterizzate dalla multidisciplinarietà del gruppo che ha redatto/elaborato la LG, dalla valutazione sistematica delle prove scientifiche disponibili che sono alla base delle raccomandazioni nonché dalla classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono.
I requisiti a cui deve corrispondere una EBGL sono secondo quanto stabilito dal Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) i seguenti:
- utilizzo delle migliori prove scientifiche disponibili
- dichiarazione della qualità delle informazioni utilizzate (livello di evidenza)
- dichiarazione dell’importanza, fattibilità e priorità della loro implementazione (forza delle raccomandazioni)
- costruzione attraverso un processo multidisciplinare
- esplicazione di trattamenti alternativi e loro effetti sugli esiti
- flessibilità ed adattabilità alle condizioni in cui trova applicazione.

Ricordando che il termine “evidenza” non è da intendere nella sua accezione italiana, ma in quella anglosassone, ripetiamo che non è evidente ciò che è esplicito, ma ciò che è dimostrato e di conseguenza il livello delle evidenze definisce il grado di validità delle informazioni su cui si basano le LG e le raccomandazioni espresse.

Dalla piramide delle evidenze può essere estrapolato il livello di prova/evidenza che fa riferimento alla probabilità che le prove scientifiche adottate nelle LG siano il risultato di studi pianificati e condotti per produrre informazioni valide e prive di errori sistematici (qualità metodologica, controllo dell’errore sistematico e casuale e rilevanza clinico-epidemiologica dello studio).

Possiamo trovare diverse classificazioni dei livelli di prova/evidenza; alcune seguono alla lettera quanto indicata dalla piramide delle evidenze, altre invece raggruppano e sintetizzano in poche classi. Fra quelli che seguono la prima impostazione troviamo per esempio SIGN che adotta una classificazione che va dal livello più alto 1++ (metanalisi, revisioni sistematiche di RCT) al livello più basso 4 oppure CeVEAS/PNLG dal più alto I (revisioni sistematiche di RCT) al più basso VI adottando una classificazione che prende in esame anche il numero degli studi a disposizione; l’American Heart Association (AHA) e il CDC invece utilizzano una classificazione più sintetica.
Successivamente la complessità del tipo e della qualità delle prove di efficacia devono essere tradotte in una sintesi chiara ed immediatamente fruibile per gli utilizzatori delle LG: la forza delle raccomandazioni.
La forza delle raccomandazioni fa riferimento alla probabilità che la sua applicazione pratica possa determinare miglioramenti dello stato di salute della popolazione a cui sono rivolte e pertanto dipende dalla valutazione complessiva del livello di prova, dell’applicabilità delle singole raccomandazioni, dalle difficoltà previste nella loro applicazione nonché dal grado con cui la singola raccomandazione possa essere accettata da un punto di vista culturale e sociale.
Le raccomandazioni sono a loro volta graduate in classi. Ricorrendo agli esempi fatti in precedenza vediamo che SIGN indica le classi con le lettere maiuscola A, B, C, D. Nella classe A trovano collocazione quelle raccomandazioni che sono supportate da prove di efficacia di livello superiore e che hanno, di conseguenza, una forza più stringente di quelle a cui sono state attribuite le classi B o C. Una raccomandazione di classe D, invece, fa riferimento a studi di povera qualità ed è quindi da considerare una raccomandazione molto debole.
Questo schema di grading ha il limite che gli aspetti che riguardano la qualità, cioè il livello delle prove di evidenza, e la fruibilità nell’applicazione pratica, vale a dire la forza delle raccomandazioni, risultano l’una conseguenza dell’altra, considerando forti solo quelle raccomandazioni che derivano da studi di alta qualità metodologica. Per ovviare a questa criticità CeVEAS propone una classificazione diversa e distribuisce la forza delle raccomandazioni in cinque livelli da A a E. Con la lettera A viene indicata una raccomandazione che deve essere fortemente implementata (“si deve utilizzare una determinata procedura/intervento”) mentre le raccomandazioni della classe E hanno carattere di divieto (“non si deve utilizzare una determinata procedura/intervento”), passando per gli stadi intermedi fra questi due estremi nelle classi B, C e D.
Attualmente non esiste un sistema uniforme e universalmente accettato di classificazione del livello della prova di efficacia e di grado della raccomandazione; ogni istituzione che produce LG utilizza generalmente uno proprio. Pertanto è indispensabile ricercare e valutare a priori la descrizione del sistema di grading adottato nella LG che si vuole utilizzare.

Parlando di LG occorre fare un breve cenno agli strumenti che scaturiscono dallo studio delle stesse in quanto non trovano applicazione tale quale, ma richiedono di essere adattate alle realtà in cui vengono utilizzate. Senza entrare in dettaglio ricordiamo che le LG vengono tradotte in protocolli, termine inteso come documento di procedura formale che riguarda una condizione clinica, finalizzato a adattare quanto espresse nelle LG ai contesti locali in cui trova applicazione ed arricchito di aspetti operativi che caratterizzano la specifica realtà; i protocolli si possono scomporre a loro volta in documenti di standardizzazione più elementare, le procedure, che sono espressione della sequenza dettagliata e logica di atti che compongono un’azione sanitaria. Per fare un esempio semplice, possiamo affermare che dalle LG dell’Italian Resuscitation Council viene elaborato il protocollo del Pediatric Basic Live Support (PBLS) che a sua volta si differenzia in procedure chiamate A, B, C, ossia “Airway”, “Breathing” e “Circulation” [LG (Italian Resuscitation Counsil) -> Protocollo (PBLS) -> Procedure (ABC)].

Nel trattare l’attività del searching, cioè come reperire le LG, occorre limitarsi a fornire delle indicazioni (nel nostro caso di interesse infermieristico) in quanto la tematica richiederebbe spazi maggiori di quelli riservati ad un blog. Portali di indubbia valenza per il nostro lavoro sono quelli del Gruppo Italiano della Medicina basata sulle Evidenze (GIMBE) e del Centro Studi Evidence Based Nursing (EBN) del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna che nella sezione “Aiuti & Link” offre un’ampia rassegna di Banche dati di Linee Guida con la possibilità di accesso diretto come p.e. la National Guideline Clearinghouse (NGC), prodotta dall’Agency for Healthcare Research and Quality, il Programma Nazionale Linee Guida, una banca dati italiana nata sotto la responsabilità dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali e dell’Istituto Superiore di Sanità e costruita sul modello della NGC, lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) oppure il New Zealand Guidelines Group, il Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria (CeVEAS), un centro della Azienda USL e del Policlinico di Modena costituito nel 1999, l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), il Centers for Desease Control and Prevention di Atlanta (CDC) e altri ancora. Anche se queste banche dati sono senz’altro da considerare autorevoli, le fonti per reperire LG sono sempre più innumerevoli e di conseguenza si impone la necessità di poter valutare la qualità delle LG a cui vogliamo fare riferimento nell’elaborazione dei nostri strumenti di lavoro quotidiano. Le variabili che a prima vista rendono credibile una LG sono la sua attendibilità perché è stato preso in considerazione un numero notevole di prove scientifiche valide di cui vengono descritte la strategia di ricerca adottata e i criteri di inclusione ed esclusione dei campioni studiati, la sua validità in quanto vengono esplicitati i livelli di prova, vale a dire, la relazione diretta della raccomandazione con le evidenze scientifiche, i procedimenti messi in atto per acquisire i pareri degli esperti nonché la data di scadenza, la sua legittimità (multidisciplinarietà del gruppo di lavoro, revisione esterna) e la sua indipendenza che si esprime nella dichiarazione esplicita di assenza di conflitti d’interesse. Altri aspetti da valutare sono l’utilità delle LG che si esprime nella rilevanza clinica di quanto da essa trattato, nella sua rappresentatività e flessibilità da un lato e il fatto che in essa si evidenzia con chiarezza l’intervento, l’obiettivo e i destinatari dell’intervento, gli operatori interessati, il contesto e l’esito dell’intervento dall’altro.

Il gruppo di lavoro di SaPeRiDoc, per esempio, basandosi su quanto indicato dal Manuale SIGN 50 prende in considerazione i seguenti punti per valutare la qualità metodologica di una LG:
- l’agenzia o l’organismo che l’ha finanziata e/o prodotta;
- la data di elaborazione;
- se si tratta di una LG originale o se rappresenta l’adattamento o l’adozione di una LG elaborata da altri;
- la composizione del gruppo che l’ha prodotta, cioè, se in quale equilibrio è stata rispettata la multidisciplinarietà;
- la presenza di una classificazione del livello di evidenza, dalla quale deriva la forza della raccomandazione;
- la descrizione della metodologia utilizzata per identificare, valutare, selezionare e combinare le prove di efficacia disponibili, compresi i criteri di consultazione delle banche dati;
- se è prevista una strategia di implementazione e se sono descritti gli indicatori di processo e di risultato per la valutazione di impatto;
- se è prevista una data di revisione ed aggiornamento della LG.

La Guida per l’utilizzo della letteratura medica (Users’ guide to the medical literature. JAMA ed it. 1998;10:75-87) propone in un approccio rivolto specificatamente ai clinici un’ulteriore serie di domande al fine di riconoscere validità, rilevanza clinica e utilità nell’assistenza di una linea guida, e cioè:
Validità delle raccomandazioni
- Sono state prese in considerazione e sono state valutate tutte le diverse opzioni terapeutiche e tutti gli esiti importanti di ogni trattamento?
- Le prove di efficacia disponibili sono state identificate, selezionate e combinate utilizzando un procedimento esplicito e razionale?
- Assegnare una preferenza ad un esito piuttosto che ad un altro è un problema di opinioni e di valori: giudizi di valore e metodo attraverso il quale si è raggiunto il consenso sono esplicitati? La LG è stata elaborata da un gruppo multidisciplinare? Sono stati considerati preferenze e valori dei pazienti?
- La linea guida è aggiornata? La bibliografia utilizzata per l’elaborazione della linea guida è aggiornata?
- Le raccomandazioni espresse nella LG sono state sottoposte a revisione e a verifica?

Rilevanza clinica e forza delle raccomandazioni
- Le raccomandazioni forniscono consigli pratici, non ambigui, e clinicamente rilevanti?
- Esiste un classificazione delle prove di efficacia sulle quali le raccomandazioni si fondano? Quanto sono potenti le raccomandazioni?

Utilità delle raccomandazioni
- Le raccomandazioni possono essere applicate ai propri assistiti?
Il Programma nazionale linee guida mette a disposizione con il manuale metodologico Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica, un testo in lingua italiana di riferimento sulle linee guida. Il manuale è stato elaborato da una commissione congiunta dell’Istituto superiore di sanità (ISS) e dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR), con la collaborazione di CeVEAS.

Un ulteriore utile strumento per la valutazione critica delle LG viene offerta dall’AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) che dovrebbe essere utilizzato, anche se richiede una fase impegnativa di addestramento, da chi ha responsabilità di politica sanitaria e partecipa all’elaborazione di LG ma anche da chi ha responsabilità nell’assistenza diretta ai pazienti e da chi è impegnato in attività di formazione per operatori sanitari. Il metodo consiste nell’assegnazione di un punteggio da 1 (completo disaccordo) a 4 (completo accorto) a 23 items che indagano sul rigore dell’elaborazione, sulla chiarezza e presentazione, sull’applicabilità e sull’indipendenza editoriale.

Anche se le LG non sono atti vincolanti per legge e quindi non sussiste un obbligo da parte dell’operatore sanitario di applicarle, costituiscono comunque nelle controversie giudiziarie, con valore relativo per il singolo caso in quanto fanno riferimento ad un paziente “astratto”, un criterio di valutazione per la correttezza tecnica nella condotta del professionista sanitario. Riassumono come “regole d’arte” in modo sistematico le migliori modalità assistenziali relative ad una patologia o condizione, attualmente riconosciute, ed è lecito dubitare che sia corretto attribuire alle raccomandazioni per la pratica clinica il significato di "norme”. Un eventuale elemento normativo non si configurerebbe, quindi, nel loro contenuto specifico, ma nel patto implicito in quanto si accetta che esse diventino luogo di confronto e dell’esplicazione delle regole.

Klaus Peter Biermann

Scambio di idee/esperienze

Un gruppo di infermiere pediatriche dell'AO Seriate che ha partecipato al congresso del 17-18 maggio a MILANO, dovendo revisionare i propri protocolli assistenziali chiedono di confrontarsi su documenti relativi ai seguenti argomenti:
bronchiolite, polmonite, convulsioni febbrili, gastroenteriti, terapia intramuscolare.
Invito a lasciare i propri commenti in merito. Grazie.

Klaus Peter Biermann